ไม่มีอะไรแน่แท้ในทางการแพทย์ -=By หมอแมว=-

ก่อนผมจะเข้ามาเรียนแพทย์ ผมคิดว่าแค่ท่องจำได้เก่ง ก็จบหมอได้ ... เปิดหนังสือก็รักษาคนไข้ได้ เวลาอ่านข่าวหมอรักษาคนไข้ไม่ถูกต้อง ฟังญาติหรือผู้ป่วยเล่าแล้วบางครั้งเกิดอารมณ์ร่วมตามสื่อว่าหมอคนนี้ช่างแย่เหลือเกิน แค่นี้ก็รักษาไม่ได้

เมื่อเข้ามาเรียนและทำงานแล้ว ผมจึงรู้ว่าผมคิดผิด

ว่ากันว่าศัลยแพทย์มือหนึ่ง เขาไม่กลัวที่จะผ่าไส้ติ่ง แต่เขากลัวแค่ว่าไอ้ที่จะผ่าอยู่น่ะ ไม่ใช่ไส้ติ่ง
ดังนั้นเรื่องของเรื่องคือ ขั้นตอนการรักษาไม่ใช่ประเด็น แต่ การวินิจฉัยให้ถูกต้องต่างหากที่ยาก

ครั้นจะไปเล่าเรื่องทฤษฎีนั้นคงน่าเบื่อ.... ปล่อยให้เป็นเรื่องของอาจารย์แพทย์สอนให้นักศึกษาแพทย์นิสิตแพทย์ฟังดีกว่า ส่วนผมจะเล่าเรื่องเป็นกรณีให้คุณฟัง

กรณีคนไข้ที่1 แขนขาอ่อนแรงทั้งตัว
มีผู้หญิงคนหนึ่งมาที่รพ.ด้วยอาการว่า จู่ๆตื่นมาตอนเช้าก็ขยับแขนขาไม่ได้ พูดจาลำบาก หน้าเบี้ยว ประวัติเดิมเป็นไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง

คนแถวบ้าน หมอพระ ลงความเห็นว่า ประวัติและอาการอย่างนี้ "เส้นเลือดสมองอุดตันชัวร์"
ผู้รู้แถวบ้านบอกว่า อย่างนี้ต้องรีบไปโรงพยาบาลแล้วให้แพทย์รพ.ชุมชนส่งตัวไปโรงพยาบาลจังหวัดโดยด่วนเพื่อไปฉีดยาละลายลิ่มเลือด

แต่พอมาที่โรงพยาบาล ผมตรวจดูแล้วไม่เจออาการหน้าเบี้ยว ส่วนเรื่องแขนขาขยับไม่ได้ มันดูแปลกๆเพราะมือและนิ้วขยับได้ค่อนข้างดี ... เมื่อตรวจร่างกายแล้วก็เจอลักษณะที่เรียกว่า Proximal Muscle Weakness

มาถึงตรงนี้คนที่รู้คงจะร้องอ๋อ ... ผมก็เลยสั่งตรวจเลือดและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ส่วนคนที่ยังไม่ร้องอ๋อ ซึ่งได้แก่ญาติ(ซึ่งไม่ได้เรียนหมอ) ก็มีอาการฮึดฮัดเล็กน้อย ว่าทำไมหมอถึงไม่ยอมส่งตัวไปรพ.จังหวัดเสียที

เมื่อผลเลือดออกมาและผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมา ผลPotassium ได้ 1.5 ส่วนคลื่นไฟฟ้า มีลักษณะ high amplitude P wave with U wave and T inversion ...... คนที่แปลเป็นแปลได้เลยครับ

สรุปได้ว่าคนนี้มีภาวะ Severe Hypokalemia ซึ่งเป็นความผิดปกติของสมดุลทางเกลือแร่ ไม่ได้เกี่ยวกับเส้นเลือดสมองแต่อย่างใด ... รายนี้ใช้เวลาอธิบายอยู่พักหนึ่งก่อนจะทำให้ญาติและผู้ป่วยเชื่อว่าไม่ใช่เรื่องเส้นเลือดสมอง แต่เป็นเรื่องของเกลือแร่และสารในร่างกายผิดปกติ ... ซึ่งอันตรายกว่าเยอะ เผลอๆตายได้

ได้ยินคำว่าตายได้ ญาติยิ่งทำหน้าไม่เชื่อ .... และดูเหมือนจะยังรู้สึกว่าที่หมอพระพูดนั้นเข้าท่ากว่า

กรณีที่2 แขนขาอ่อนแรงทั้งตัว (อีกแล้ว)
อันนี้เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อเช้าวันอาทิตย์ ญาติๆพาผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลบอกว่ากินไม่ได้มาสามสี่วัน เริ่มซึมลงขยับแขนขาไม่ได้ มีคนบอกว่าเป็นหลอดเลือดสมองตีบ ไม่มีโรคประจำตัว

ตรวจร่างกายดู ผู้ป่วยดูงงๆ พอโต้ตอบรู้เรื่อง ระบบประสาทก็ดูปกติ ไม่มีไข้ไม่มีอะไร คนไข้ดูซึมๆ จับชีพจรมีหัวใจเต้นผิดจังหวะเล็กน้อย

เนื่องจากช่วงนี้ดวงไม่ค่อยดี และคนไข้มีหัวใจเต้นผิดปกติโดยไม่มีประวัติอื่นๆมาก่อนร่วมกับซึม ก็เลยติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจดู แล้วส่งเลือดขอผลด่วน

อ่านดูด้วยสายตาของหมอธรรมดาได้ว่า Widening of QRS no P wave with tall T wave .... เอ๊ะ เราอ่านผิดหรือเปล่าเนี่ย อยู่มาหลายปีไม่เคยเจอเคสแบบนี้ จะมาเจอแบบเดียวกันติดกันเนี่ยนะ

พอผลเลือดออกมาก็มีผลเขียนหราในใบว่า "Potassium 8.8" ...
เอาล่ะ ก็รักษากันตามนั้น แล้วก็ไปบอกญาติได้ว่าไม่ใช่เส้นเลือดสมองหรอก แต่เป็นโปแตสเซี่ยมสูง อันตรายมาก

ขณะที่ย้ายขึ้นรถส่งตัว ญาติถามว่าอันตรายแค่ไหน ผมก็ตอบว่า ก็ขนาดหัวใจหยุดเต้นได้แบบไม่มีอะไรเตือนล่วงหน้า ... ญาติทำหน้าไม่เชื่อ

กรณีที่3 แขนขาอ่อนแรงทั้งตัว (อันสุดท้ายแล้วแหละ)
ญาติพาส่งโรงพยาบาลด้วยประวัติว่าผู้ป่วยมีอาการแขนขาอ่อนแรงทางด้านซ้ายก่อนมีปากเบี้ยว จากนั้นก็ไม่รู้สึกตัว ประวัติเดิมเป็นโรคความดันเบาหวานหัวใจอ้วน

ตรวจร่างกาย เรียกพอรู้ตัว ระหว่างที่กำลังจะตรวจ จู่ๆก็มีอาการสั่นเหมือนชักขึ้นมาประมาณ15วินาที แล้วหยุด

ญาติที่อยู่ในเหตุการณ์ลงความเห็นว่า "เส้นเลือดสมองแตกชัวร์" (รีบๆส่งโรงพยาบาลจังหวัดเร็วๆสิหมอ)

แต่ ... ตรวจร่างกายหลายอย่างมันไม่เหมือนโรคเส้นเลือดสมอง ดังนั้นพอรู้ประวัติก็เลยบอกพยาบาลให้เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว ได้ค่า "low"

วินิจฉัยโรคตรงนั้นได้ว่า "น้ำตาลในเลือดต่ำ" ว่าแล้วก็ให้พยาบาลฉีดน้ำตาลเข้าเส้นเลือด ยังฉีดยังไม่ทันหมดหลอด ผู้ป่วยก็ฟื้นขึ้นมานั่งได้ ... พอฉีดหมดหลอด ก็มีอาการแทบจะปกติ พูดคุยรู้เรื่อง

ผมเองบอกญาติไปว่าเป็นเรื่องของน้ำตาลในเลือดต่ำ .... ญาติยังไม่ค่อยเชื่อ โดยบอกว่านั่นเป็นอาการของเส้นเลือดสมอง ...

ทั้งสามเหตุการณ์มีลักษณะเหมือนกันคือ
1. ในความรู้สึกของญาติและผู้ป่วย อาการที่ผู้ป่วยมา คืออาการเดียวกันคือ แค่ไม่มีแรงธรรมดาๆ ไม่ได้เป็นอะไรมากมาย
2. ในความรู้สึกของญาติและผู้ป่วย อาการที่ว่าอาจจะเป็นเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก ซึ่งไม่ถึงตาย
3. แต่โรคของจริงที่ผู้ป่วยเป็น ในสายตาแพทย์ อาการมันไม่ได้เหมือนกันซะทีเดียว และเป็นคนละโรคคนละเรื่อง
4. และที่สำคัญ ทั้งสามกรณีนี้ ถ้ารักษาผิด ถึงตายได้
มันไม่ไปด้วยกันเอาซะเลยนะครับ ... สำหรับข้อ4 และ ข้อ1

กรณีที่4 ผู้ป่วยถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลจังหวัดด้วยเรื่องปวดหลัง และมีผลเลือดผิดปกติ สงสัยมะเร็ง
ฉากของเรื่องนี้เกิดที่ตึกอายุรกรรมที่มีชื่อว่า 10ใต้ (ถือซะว่าเป็นเรื่องเล่าเล่นๆอย่าไปเอาจริงเอาจังเลยนะครับ).... ผู้ป่วยถูกส่งผ่านมือหมอมาสองโรงพยาบาล ด้วยประวัติว่า มีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุเวลากลางคืน ปวดหลัง x-ray หลังเจอลักษณะเหมือนกระดูกก้นกบหายไป ตรวจปัสสาวะเจอโปรตีนมากกว่าปกติ มีการส่งตรวจเลือดหา Globulin ได้ผลว่ามีGlobulinสูง

ถ้าไปเปิดหนังสือแพทย์ดู สิ่งที่ตรวจมาค่อนข้างจะเข้าได้กับโรคที่เรียกว่า Multiple Myeloma ทั้งแพทย์ประจำบ้านและนักศึกษาแพทย์ชั้นต่างๆ ต่างก็เห็นด้วยและมองว่าเป็นโรคนี้แน่ๆ

เมื่อถึงวันพุธ มีกิจกรรมที่เรียกว่า Grand Round ซึ่งนักศึกษาแพทย์จะต้องเล่าประวัติตรวจร่างกายและการตรวจอื่นๆของผู้ป่วยและประมวลให้อาจารย์ฟัง เป็นการแสดงให้เห็นว่าคิดถึงโรคที่ผู้ป่วยเป็นว่าเป็นอะไรได้บ้างและจะรักษาอย่างไร

เมื่อมาถึงผู้ป่วยคนนี้ การนำเสนอเป็นไปได้อย่างดี ทุกคนคิดว่าผ่านไปได้อย่างไม่มีอะไรผิดปกติ
อาจารย์อาวุโสสองท่านเอาข้อมูลมาดูเล็กน้อย จากนั้นก็มองไปทางผู้ป่วยและถามสั้นว่า มีใครได้ตรวจร่างกายคนไข้ตามระบบหรือยัง ว่าแล้วก็มองคนในที่นั้น

คำว่าตรวจร่างกายตามระบบ คือการที่ตรวจทุกส่วนของร่างกายตามระบบการทำงานของร่างกาย ไม่ว่าผู้ป่วยจะมาด้วยอาการนั้นหรือไม่ ... เรียกว่าต่อให้คุณโดนมีดบาดเท้า แต่คุณก็จะเจอการเอาหูฟังมาจิ้มฟังหัวใจ ฟังปอด ตรวจตับตรวจม้าม

... บรรยากาศมาคุเกิดขึ้นทันทีเพราะคนที่ตรวจ ตรวจแค่หลังเป็นหลัก ไม่มีใครคิดจะตรวจส่วนอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับการป่วยครั้งนี้อย่างเช่นนิ้วเท้าหรือเส้นผม

"ผมยังไม่ได้ตรวจครับ" หัวหน้าแพทย์ประจำบ้านตอบอย่างตรงๆ

เป็นคำตอบที่ร้ายแรงที่ว่าผู้ป่วยเข้ามาแล้วไม่ได้ตรวจร่างกายอย่างละเอียด... แม้ว่าภาระงานตอนนั้นจะหนักหน่วงแค่ไหน หรือผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยมาแล้วก็ตาม ... แต่มันก็เป็นการตอบอย่างซื่อสัตย์
อาจารย์ไม่ได้ว่าอะไรแต่เดินเข้าไปคุยกับผู้ป่วย จากนั้นผู้ป่วยก็เปิดผ้าออกให้ตรวจที่ก้น ชั่วอึดใจอาจารย์ล้วงเข้าไปที่หลังและก้นจากนั้นเดินกลับมาที่กลุ่ม
"ปรึกษาศัลยกรรม คนไข้เป็นฝีที่ก้น"

เอากับเขาสิ ... แต่ก็จริงอย่างที่อาจารย์ว่าไว้ ... ผู้ป่วยรายนี้หากมองว่าเป็นมะเร็ง MM สิ่งที่เจอ90-95% นั้นอธิบายได้ แต่อีก 5%ที่เหลือนั้นอธิบายไม่ได้

แต่หากมองว่าเป็นฝีที่ก้น ทุกอย่างจะลงตัวอย่างเหมาะเจาะ บังเอิญผู้ป่วยเจ็บที่ก้น แต่ก็เจ็บหลังด้วย ดังนั้นเมื่อไปหาหมอทั้งสามโรงพยาบาลก็เลยบอกแต่เรื่องปวดหลัง ไม่ได้บอกเรี่องก้น
สองทุ่มคืนนั้น ผมอยู่ช่วยพี่แพทย์ประจำบ้านศัลยกรรมผ่าฝีที่ก้นในหอผู้ป่วยอายุรกรรม

กรณีที่5 ผู้ป่วย ปวดท้องน้อยด้านขวาตรงตำแหน่ง Mc Burney's point เริ่มมีไข้ ท้องแข็ง
ตอนนั้นผมเป็นแพทย์ใช้ทุนปี1ประจำแผนกศัลยกรรม มีผู้ป่วยเด็ก มาด้วยอาการปวดท้องทั่วท้องหนึ่งวัน วันต่อมาเริ่มมีอาการปวดท้องย้ายมาทางด้านขวา แพทย์รุ่นพี่ตรวจแล้วสงสัยเป็นไส้ติ่งอักเสบผลเลือดที่โรงพยาบาลชุมชน เม็ดเลือดขาว13000 ส่วนอื่นๆปกติ ส่งต่อมาที่โรงพยาบาลจังหวัด ตอนมาถึงเริ่มมีไข้ต่ำๆ 37.8-37.9 ตรวจร่างกาย กดเจ็บที่McBurney's pointและเริ่มปวดเจ็บลามไปทั่วท้องน้อย ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนคลื่นไส้ ก็เลยส่งเลือดและตรวจปัสสาวะไป ระหว่างนั้นผมก็ปรึกษากับศัลยแพทย์ว่าจะเอาไงดี จะผ่าเลยหรือว่าจะรอผลเลือดดูก่อน

ปกติไส้ติ่งอักเสบ ถ้าอาการเหมือนมากๆ มีผลเลือดช่วงแรกยืนยัน ถ้าไม่มีเหตุผลอื่นคัดค้านก็มักผ่า ... หรือแม้แต่ถ้าอยู่ในที่ที่ตรวจเลือดไม่ได้ ถ้าอาการเหมือนมากๆ ก็ผ่าได้เลย

กรณีนี้ พี่ศัลยแพทย์ตรวจหน้าท้องเด็กแล้วก็เห็นว่าเหมือนค่อนข้างมาก แต่มีบางอย่างที่มันสะกิดใจ ดังนั้นในเมื่อส่งเลือดไปแล้วก็อยากจะรอผลสักครู่หนึ่ง

ผลเลือดออกมา เม็ดเลือดขาว 3000ตัว เกร็ดเลือด แปดหมื่นตัว(ค่าปกติ หนึ่งแสนห้า ถึง สามแสนตัว)
หมอสองคนมองหน้ากัน หัวเราะให้กันและกันอย่างงงๆ พอนึกไปนึกมาก็ตัดสินใจยกเลิกการผ่าตัดก่อน
ผลเลือดที่ว่านี้ ถ้ามองก็จะมองได้ว่าอาจจะเป็นไส้ติ่งอักเสบรุนแรงมาก หรือไม่ก็เป็นโรคไข้เลือดออก แต่ตอนนี้มันชักจะคล้ายไปทางไข้เลือดออกมากกว่า

พอวันรุ่งขึ้นเจาะเลือดอีกครั้งอีก คราวนี้ชัดขึ้น เกร็ดเลือดเหลือ แค่ห้าหมื่นตัว
มันคือไข้เลือดออกครับ !!! โรคไข้เลือดออกสามารถเกิดอาการปวดท้องรุนแรงได้โดยลักษณะการปวดเหมือนกันกับไส้ติ่งอักเสบและไส้ติ่งแตกได้เลยทีเดียว
และสำหรับรายนี้ มาแปลกโดยที่ที่บ้านและที๋โรงพยาบาลแรก ไม่พบว่าเด็กคนนี้มีไข้

กรณีที่1-2-3 เป็นกรณีของผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเดียวกัน แต่เป็นโรคคนละโรคกันโดยสิ้นเชิง เป็นกรณีของโรคที่ญาติผู้ป่วยเห็นว่าเป็นเพียงเล็กน้อยแต่ว่าจริงๆแล้วมีอันตรายได้ถึงแก่ชีวิต
กรณีที่4 เป็นกรณีที่โรคที่ไปกันคนละทิศละทาง อันเกิดจากการขาดประวัติที่ว่า "ปวดก้น" แค่คำเดียว
กรณีที่5 เป็นกรณีของโรคที่อาการดันมาเหมือนกัน แต่การรักษาเป็นคนละขั้วขนาดที่ว่าหากรักษาไปผิดทางก็มีผลเสียได้มากมาย

ทั้ง5กรณีนี้ หากมามองย้อนหลังเมื่อรักษาเสร็จสิ้นแล้ว เป็นเคสที่ง่ายเอาเสียมากๆ และมีวิธีการรักษาที่ชัดเจน

บางคนที่ไม่ใช่หมอ บางคนที่จ้องจับผิด เวลาจะมองว่าเป็นความบกพร่องของแพทย์ ทำไมไม่ตรวจอย่างนั้น ทำไมไม่ทำอย่างนี้ ถ้าทำแต่แรก ก็คงรักษาได้แล้ว

วิธีการแบบนี้เรียกว่า Retrospective หรือการมองย้อนหลัง ... เปรียบเหมือนคนที่ไปเช็คเรียงเบอร์แล้วมาบอกว่ารางวัลที่1ออกอะไร ... บอกอย่างไรก็ถูก

แต่ในช่วงขณะที่รักษานั้น เป็นการสืบค้นไปข้างหน้า แพทย์ไม่ทางรู้ได้ว่าจริงๆแล้วสิ่งที่เจอนั้นมีอะไร ประวัติอะไรที่ขาดไปบ้าง โรคบางอย่างไม่ได้แสดงตรงไปตรงมาในช่วงต้น ปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องมีมากมาย

กรณีนี้สอนอะไร และนำไปใช้อะไรได้บ้าง
ที่ผมเล่าเรื่องมามากมาย เพื่อจะบอกว่า ในการตรวจรักษาทางการแพทย์นั้นมีแง่มุมหลายอย่างที่ซับซ้อน ไม่ใช่แค่อะไรที่สามารถเปิดหนังสือเทียบอาการแล้วรักษาได้

- เวลาป่วย ใครมาทักว่าเป็นอะไรก็ขอให้ฟังหูไว้หู ไม่ใช่เชื่อตามไปเสียหมด เพราะแม้แต่หมอเองบางครั้งก็ไม่สามารถวินิจฉัยโรคบางโรคได้อย่างง่ายๆ

- การรักษาโรคต่างๆ ควรตั้งอยู่บนพื้นฐานของสิ่งที่จับต้องได้ ไม่ใช่เพียงเปิดหนังสืออินเตอร์เนทหรือฟังตามๆกันมา

- การรับฟังความเห็นในเรื่องความขัดแย้งทางการแพทย์ ควรรับฟังจากผู้ที่มีส่วนร่วมในเหตุการณ์เป็นน้ำหนักเบื้องต้น คนที่แสดงความเห็นโดยไม่เห็นเรื่องราวมาก่อน ก็เป็นเพียงผู้มองจากภายนอก ได้แต่คาดเดาสิ่งต่างๆไปตามใจตน ความเห็นอาจจะถูกหรือไม่ก็ได้

- สุดท้าย เรื่องของร่างกาย ไม่มีอะไรที่แน่นอน100%ครับ

===========================
Editor Note:

นินเทนโดอักเสบ โรคของการเล่นเกมส์ -=By หมอแมว=-  11 มิ.ย. 50
ร้อนใน-แผลในปาก -=Byหมอแมว=- 3 มิ.ย. 50
รวมบทความของหมอแมว  (อัพเดต 4 กรกฏาคม 50 )