ภาษาพาฉงน # น้ำท่วมปอด
เรื่องคราวนี้เป็นการพูดคุยเก่ยวกับภาวะหนึ่งที่ยังใช้ภาษากันค่อนข้างสับสนจนบางครั้งเลยเถิดไปถึงความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง พอเข้าใจไม่ถูกต้องก็เกิดความทุกข์ตามมา คำๆนั้นคือคำว่า"น้ำท่วมปอด"

คุณตาคนหนึ่งอายุอานาม80กว่า เป็นเบาหวานและมีภาวะไตวายเรื้อรัง มารพ.ด้วยอาการเพลียเหนื่อยขาบวม หลังจากการตรวจร่างกายและx-ray แพทย์ให้การวินิจฉัยว่ามีภาวะน้ำเกินจากไตวาย ซึ่งเมื่อย้อนไปดูประวัติแล้ว คุณตาก็เป็นแบบนี้มาหลายครั้ง แพทย์ก็ไปหาผู้ป่วยและญาติบอกว่าคุณตาต้องนอนรพ.

ญาติถามว่าเป็น "น้ำท่วมปอด" ใช่หรือไม่ เมื่อแพทย์บอกว่าใช่ ญาติก็ถามต่อว่า ได้ยินมาว่าน้ำท่วมปอดเจาะน้ำออกได้ แต่ตาเป็นมาหลายครั้งแล้วทำไมหมอที่นี่ไม่เคยเจาะให้สักที

ความจริงผู้ป่วยรายนี้แพทย์เคยได้อธิบายเรื่องการเหนื่อยที่เกิดจากการมีน้ำในปอดจากภาวะไตวายให้ผู้ป่วยและญาติฟังแล้วในคราวก่อนๆ แต่ดูเหมือนว่าญาติจะมีการยึดติดกับคำว่าน้ำท่วมปอด และเชื่อ "เขาว่า"มากกว่าเชื่อแพทย์ จนในที่สุดเมื่ออธิบายแล้ว แม้ผู้ป่วยจะยังรักษาที่เดิมแบบเดิมและดีขึ้นกลับบ้านได้ แต่ญาติๆก็ฝังใจและเกิดความรู้สึกที่ไม่ดีขึ้นแล้ว

กายวิภาคของปอด
ปอดเป็นอวัยวะที่อยู่ในอกทั้งสองข้าง โดยมีลักษณะเป็นเหมือนฟองน้ำที่ประกอบจากถุงลมเล็กๆและเส้นเลือดจำนวนมาก เนื้อปอดจะถูกล้อมด้วยเยื่อหุ้มปอด2ชั้นคือ ชั้นใน visceral layer และชั้นนอก parietal layer ระหว่าง2ชั้นนี้จะเป็นที่ว่างที่เรียกว่า pleural space (ไม่มีชื่อเรียกไทย)

ชนิดของน้ำท่วมปอด
ปกติแล้วถ้าผู้ป่วยเหนื่อยมารพ.ด้วยเรื่องภาวะน้ำท่วมปอด เมื่อแพทย์ตรวจร่วมกับการดูประวัติเดิมก็จะพอหาชนิด และรักษาหรือจัดการต่อไปได้ตามขั้นตอน แต่ปัญหาคือการอธิบายให้ญาติและผู้ป่วยเข้าใจ เพราะแม้ว่าโรคนี้จะเกิดที่ปอดเหมือนกัน แต่ถ้าไปเปิดดูในตำราแล้ว โรคน้ำท่วมปอดทั้งสองพวกนี้อยู่กันคนละหมวดหมู่ด้วยซ้ำ

ทั้งสองแบบนี้คือ
1)น้ำท่วมข้างในปอด อย่างที่บอกแล้วว่าเนื้อปอดมีถุงลมเล็กๆอยู่ ถุงลมเหล่านี้มีเส้นเลือดมาเลี้ยง และแลกเปลี่ยนอากาศที่ดีและอากาศเสียออก ถ้าเกิดอะไรก็ตามที่มาทำให้เกิดน้ำท่วมในถุงลม ก็จะเกิดอาการเหนื่อย "จากการที่อากาศที่หายใจเข้าไปไม่ทำการแลกเปลี่ยนหรือฟอกที่ปอด"

2)น้ำท่วมนอกปอด ตามที่ได้บอกแล้วว่าปอดมีช่องว่างที่เรียกว่าpleural space ถ้ามีโรคใดก็ตามทำให้น้ำเข้ามาท่วมในช่องว่างนี้ ก็จะเกิดอาการเหนื่อยเนื่องจาก "อากาศเข้าปอดได้น้อยและต้องใช้กำลังในการหายใจมากขึ้น"

สาเหตุและการรักษา
การรักษาโรคทั้งหลายนั้น แพทย์มุ่งหวังที่การรักษาสาเหตุและการรักษาอาการ ในเมื่อภาวะน้ำท่วมปอดแม้จะมีรูปแบบสองแบบใหญ่ๆ แต่ก็มีสาเหตุมากมายออกไป ดังนั้นการรักษาจึงมีแตกต่างมากมายกันไปหลายอย่าง

กลุ่มน้ำท่วมภายในเนื้อปอด เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มีน้ำในร่างกายมาก (ไตวาย) มีแรงดันเลือดกลับมาที่ปอดมากกว่าปกติ (โรคหัวใจล้มเหลว โรคเส้นเลือดปอดอุดตัน) ส่วนประกอบบางชนิดของเลือดผิดปกติไป (โรตตับ) การรักษาอาการส่วนมากเหมือนกันก็คืองดเกลือ (เกลือดึงน้ำให้เข้ามาสะสมในร่างกาย) และฉีดยาเพื่อขับปัสสาวะ

การรักษาสาเหตุก็ต้องแยกกันรักษาไปตามเหตุที่ก่อโรค ซึ่งโดยมากมักเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หาย เช่นเป็นไตวายจากเบาหวาน ก็ต้องคุมระดับน้ำตาลให้ดีไม่ให้ไตวายไปมากกว่าที่เป็น เป็นตับแข็งก็ต้องหยุดการทำลายตับเพิ่มเติมเช่นหยุดดื่มเหล้า

กลุ่มน้ำท่วมข้างนอกปอด สาเหตุความผิดปกติมักอยู่ที่เยื่อหุ้มปอดที่ผิดปกติ ทำให้มีการรั่วของน้ำออกมานอกปอด การรักษาอาการสำคัญทำได้โดยเจาะน้ำที่ขังอยู่ออกมา เมื่อน้ำที่กดปอดไหลออกมาก็หายเหนื่อย ส่วนสาเหตุนั้นก็ต้องหากันต่อไปและก็รักษาไปตามสาเหตุนั้นๆ

ดังนั้นจึงเรียกกันได้ว่า อาการของน้ำท่วมปอดนั้นมีวิธีการรักษาบรรเทาไม่ว่าจะหาสาเหตุได้หรือไม่ ... ส่วนเรื่องจะให้หายขาดนั้น ต้องทำการค้นหาสาเหตุเสียก่อนและรักษาไปตามนั้น

บางสาเหตุรักษาได้ ก็หายขาด  บางสาเหตุรักษาไม่ได้ ก็ไม่หายขาด  นั่นคือส่วนความรู้พื้นฐานที่รับรู้กัน แต่ในทางปฏิบัติ เมื่อได้อธิบายแล้วก็ยังเห็นมีข้อสงสัยอยู่ดี... ซึ่งผมได้ลองรวบรวมข้อสงสัยที่ญาติหรือผู้ป่วยถาม เอามาตอบไว้ตรง

- ทำไมหมอใช้คำกำกวม ใช้น้ำท่วมปอดทำไมทั้งที่คำนี้ฟังแล้วตีความได้หลายอย่าง
ข้อแรกคือแพทย์มักต้องอธิบายว่าผู้ป่วยมีอาการนี้จากเรื่องอะไรมากกว่าที่จะอธิบายว่าเป็นโรคอะไร ถ้าผู้ป่วยเหนื่อยมา จะไปอธิบายว่าเป็นไตวายตับวาย... ญาติและผู้ป่วยก็มักจะงงว่าไตตับมาเกี่ยวอะไรกับเหนื่อย... การอธิบายให้เข้าใจมักเป็นการอธิบายเรื่องปลายเหตุของโรคหรืออาการ ที่มักเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยและญาติต้องการรู้มากกว่า

อีกอย่างนั่นเพราะไม่มีศัพท์เฉพาะที่เป็นที่ยอมรับกันในวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การอธิบายโรคที่บางครั้งแพทย์ต้องอาศัยการใช้เครื่องมือในการอธิบาย อย่างเช่นใช้ภาพจากฟิล์มเอกซ์เรย์ในการอธิบาย การอธิบายภาพรังสีให้เข้าใจเป็นภาษาง่ายๆก็คงไม่พ้นบอกว่าเหนื่อยเพราะมีน้ำในปอด....
ถ้ามีคำพูดเฉพาะที่เป็นที่ยอมรับและเข้าใจตรงกันแพทย์ก็คงใช้ไปแล้วครับ

*น้ำท่วมในช่องเยื่อหุ้มปอด*
- ทำไมเจาะน้ำแล้วให้กลับบ้านเลย
มีผู้ป่วยบางรายที่มารพ.ด้วยอาการเหนื่อย เมื่อตรวจพบน้ำอยู่ในช่องรอบๆปอด แพทย์ก็ให้เจาะเอาน้ำนั้นออกตรวจ ให้นอนรพ.แค่วันเดียว(หรือไม่ได้นอนรพ.ก็มี) จากนั้นก็ให้กลับบ้านแล้วนัดมาฟังผลโดยไม่ได้มียาอะไรกลับบ้าน... ก็มีคนถามว่าแค่นี้เองเหรอ

แค่นี้จริงๆครับ เพราะในการเจาะครั้งแรกๆแพทย์มักจะเจาะน้ำออกให้หายเหนื่อยและเพื่อตรวจน้ำนั้น ซึ่งการตรวจบางชนิดในรพ.ส่วนใหญ่ของประเทศไทยยังต้องใช้เวลาในการตรวจหลายวัน บางรพ.ต้องส่งน้ำนั้นไปตรวจที่รพ.ที่ใหญ่กว่า บางครั้งอาจจะใช้เวลาเป็นสัปดาห์กว่าจะได้ผลตรวจ ดังนั้นหากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการเหนื่อยจนจำเป็นต้องให้ออกซิเจนก็มักจะได้กลับบ้านและมาฟังผลภายหลัง

-ทำไมบางคนเห็นในเอกซ์เรย์ว่ามีน้ำ แต่แพทย์ไม่ยอมเจาะน้ำ
ในบางกรณีมีน้ำในช่องปอดไม่มาก ไม่ได้มีอาการเหนื่อย น้ำอาจจะน้อยจนเจาะไม่ได้ หรือในกรณีที่แพทย์สงสัยว่าจะมีก้อนอะไรแปลกๆ แพทย์อาจจะพิจารณาส่งตรวจพิเศษบางชนิด เช่น เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ CT MRI ตรวจเลือดหาความเสี่ยงของโรคมะเร็งก่อนจะทำการเจาะ

- เจาะน้ำแล้วทำไมไม่เจาะให้หมด
บางคนมีน้ำขังท่วมอยู่เต็มปอด พอถึงเวลาเจาะปล่อยน้ำออกมาแพทย์ก็จะปล่อยน้ำจนถึงระดับหนึ่งแล้วก็หยุด ให้ไปเอกซ์เรย์ซ้ำ ...บางทียังเห็นน้ำเหลืออีกตั้งครึ่งจนญาติหรือผู้ป่วยก็สงสัยไปว่าจะเหลือไว้ทำไมไม่ปล่อยออกให้หมด

ที่เป็นเช่นนี้เพราะว่าเมื่อปอดถูกกดจากภายนอกอยู่นานๆ จะตกอยู่ในสภาวะปอดแฟบ ถุงลมจะเสียสารเคลือบผิว(surfactant)ไป หากเราเอาน้ำออกมากๆในคราวเดียวกัน ถุงลมจะเกิดการขยายตัวขึ้นอย่างรวดเร็ว ... ซึ่งถุงลมที่ไม่มีสารเคลือบผิวนี้จะมีน้ำจากเส้นเลือดเข้ามาแทนที่ เรียกภาวะนี้ว่าreexpansion syndrome ... แทนที่ว่าอากาศจะเข้าถุงลมได้ก็กลายเป็นว่าถุงลมนั้นจะมีน้ำเข้ามาอยู่เต็มจนหายใจไม่ได้ ผู้ป่วยอาจจะมีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือไอเป็นเลือดเพิ่มขึ้นมาแทน

ภาวะนี้ค่อนข้างอันตรายเพราะปอดจะใช้การไม่ได้ทันทีไปทั้งข้าง และเป็นภาวะที่คาดเดาไม่ได้แน่นอนว่าจะเกิดหรือไม่ โดยทั่วไปแพทย์จึงมักจะปล่อยน้ำออกมาอย่างมากประมาณ1000ซีซี/วัน และไม่ปล่อยออกเร็วกว่านั้นถ้าไม่มีเหตุผลอื่น

-ทำไมวินิจฉัยได้ช้า
บางคนโดนเจาะน้ำไปตรวจแล้ว3-4ครั้ง น้ำก็ยังกลับขึ้นมาใหม่ แถมแพทย์ก็บอกไม่ได้ชัดเจนว่าป่วยเป็นโรคอะไร บางคนได้รับการตรวจหลายขั้นหลายตอนก็ยังหาสาเหตุไม่พบ

นั่นเพราะการมีน้ำในช่องปอดนี้มีสาเหตุได้หลายอย่าง บางกรณีสาเหตุเหมือนกันแต่รอยโรคต่างกัน ตำแหน่งต่างกัน ความยากง่ายในการตรวจพบก็ต่างกัน

บางคนเจาะครั้งเดียวเอาไปตรวจก็เจอโรค ยางคนตรวจเป็นปีก็ไม่รู้สาเหตุที่แน่ชัดว่าเป็นอะไรกันแน่
ตัวอย่างที่ผมเจออยู่บ่อยๆก็มี เช่นอายุยังไม่มาก การเจาะน้ำตรวจไม่พบเชื้อ(ทั้งแบคทีเรียหรือกลุ่มวัณโรค)ไม่พบลักษณะของมะเร็งไม่เจออะไรผิดปกติ .... แนวโน้มไม่เหมือนมะเร็ง แต่น้ำก็คงที่ไม่ยอมยุบหายและเหมือนจะเพิ่มขึ้นช้าๆ... เมื่อส่งตัวให้แพทย์เฉพาะทาง ผู้ป่วยก็ได้รับยารักษาวัณโรค... ปรากฎว่าหาย ... ก็คงต้องสรุปว่าเป็นวัณโรคที่เยื่อหุ้มปอดทั้งที่ยังไม่ได้เอาเยื่อหุ้มปอดไปตรวจ(ก็รักษาแล้วหายสนิท)

* น้ำท่วมในปอด*
- ตกลงทำไมเป็นน้ำท่วมปอดแล้วไม่เจาะ
โรคที่ทำให้น้ำท่วมปอดแบบข้างในปอดเช่น pulmonary edema คือการที่มีน้ำท่วมในเนื้อปอด ท่วมอยู่ในถุงลมนับล้านๆถุง การจะเจาะน้ำออกจึงเป็นไปไม่ได้ การขับน้ำต้องใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อเร่งการขับน้ำโดยร่างกายเอง

-รักษาตั้งนานทำไมไม่หาย
ปัญหาหลักที่ถูกถามบ่อยๆคือ ทำไมไม่หายขาด ซึ่งผมได้กล่าวไปบ้างแล้วว่าสาเหตุของน้ำท่วมในเนื้อปอดนั้นมีมากมายและส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากโรคแห่งความเสื่อมของอวัยวะหลักสำคัญของร่างกาย เช่นไตวายเรื้อรัง หัวใจวาย ตับแข็ง ซึ่งวิทยาการปัจจุบันยังก้าวไปไม่ถึงขั้นที่จะรักษาโรคเหล่านี้ได้ การรักษาในปัจจุบันจึงเป็นการรักษาที่ปลายเหตุหรืออาการเป็นหลัก ร่วมไปกับการประคับประคองให้ส่วนที่ยังพอทำงานได้ให้ทำงานต่อไปไม่ให้อาการเลวลงไปกว่าเดิม ซึ่งมักประกอบไปด้วยการใช้ยา และการจำกัดน้ำอาหารบางชนิดร่วมกับการปฏิบัติตนอย่างเหมาะสม

ตัวอย่างที่ผมชอบยกมาคือตอนสมัยที่เรียนแพทย์ปีสุดท้าย ผมพบผู้ป่วยหัวใจวายเรื้อรังร่วมกับไตวายและเบาหวานที่นอนรพ.มานาน แพทย์ก็ได้ปรับยาให้เต็มที่ที่สุดเท่าที่ร่างกายผู้ป่วยจะรับได้แล้ว ทั้งญาติและผู้ป่วยก็ยังพร่ำถามทุกวันว่าทำไมรักษายังไงก็ไม่หาย เอาเป็นหนูทดลองให้นักศึกษาแพทย์หรือเปล่า ให้อาจารย์แพทย์มารักษาได้หรือเปล่า..... ทางแพทย์ก็พร่ำบอกว่าตอนนี้รักษาเต็มที่แล้ว แต่ขอให้ผู้ป่วยหยุดกินน้ำปลามื้อละ2-3ช้อนโต๊ะและหยุดกินเค็มๆเสียทีได้ไหม

ผู้ป่วยรายนี้ตั้งแต่ผมเข้าวอร์ดจนกระทั่งลงวอร์ด ก็ไม่ยอมหยุดการกินเค็มกินหวาน รวมทั้งไม่ยอมจำกัดน้ำ.... ทั้งผู้ป่วยและญาติ(ที่คอยส่งน้ำและอาหารที่แพทย์สั่งห้าม)ก็ถามอยู่ตลอดว่า" ทำไมถึงไม่หาย"

ดังนั้นถ้าต้องการหาย ทางแรกก็คือปรับยาและปรับการใช้ชีวิตตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดครับ

และถ้าโชคดี ไม่ได้ปล่อยให้โรคเป็นไปเยอะ... มาหาแพทย์ตั้งแต่อวัยวะต่างๆยังเสื่อมไปไม่มาก โอกาสที่จะควบคุมโรคก็จะมีมากขึ้น

เรื่องราวในวันนี้เป็นเรื่องที่เน้นเรื่องภาษาเป็นหลักครับ มาถึงขั้นนี้แล้วหลายคนคงจะพอรู้กันแล้วว่าน้ำท่วมปอดไม่ว่าจะเป็นแบบไหน ต่างก็เป็น "ภาวะ" ไม่ใช่ "โรค" สาเหตุต่างๆก็มีมากมายตั้งแต่เล็กน้อยไม่อันตราย(ไม่รักษาก็หาย) เรื่อยไปจนอันตรายสุดๆ (ถึงรักษาก็ตาย) และแต่ละคนเมื่อเป็นแล้วก็มีความแตกต่างกันไป ดังนั้นสิ่งสำคัญจึงอยู่ที่การสื่อสารกับแพทย์ให้ดี ร่วมกันวางแผน+รับรู้การตรวจและการรักษาให้ต่อเนื่อง

สำคัญที่สุดเหนืออื่นใด สาเหตุหลายอย่างป้องกันได้ ด้วยการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องตามหลักสุขภาพครับ

===========================
Editor Note: